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31/08/2009

Silencio Hospital. Una historia de la salud pública en Neuquén (EDUCO, 2009)



 

Al comenzar la década de 1990, dos médicos con cierta trayectoria en el sistema provincial de salud reflexionaban acerca del desarrollo del sector y en torno a las perspectivas del mismo. Para Jorge Gorosito y Horacio Heller, los observadores en cuestión, el futuro del sistema provincial de salud era visto como dependiente del mantenimiento “del equilibrio que hasta el momento han manteni-do los tres actores fuertes de este campo de la actividad económi-ca: el Estado, por su capacidad instalada y las prestaciones que brinda; la seguridad social, por su capacidad financiera y, finalmen-te, las empresas sanatoriales privadas, por el desarrollo alcanzado hasta ahora.” A esto añadían que “si cada uno de estos actores defiende su propio rol dentro del sistema, creemos que el equilibrio puede llegar a mantenerse (…) Si el desarrollo mutuamente contro-lado no pudiera sostenerse por adquirir mayor preponderancia al-guna de las fuerzas en pugna, la resultante podría ser distinta del cuadro de largo plazo aquí imaginado.” Al repasar este tipo de diagnósticos sobre las perspectivas del sis-tema provincial de salud, es difícil sustraerse a la tentación de to-marlos como ejemplo de una profecía autocumplida, tanto más cuanto que sus autores mantenían muy estrechas vinculaciones con los grupos que incidieron en la definición de las políticas del sector en los años siguientes. Pero el presente de ese sistema exhibe un claro deterioro de aquel “equilibrio” entre los actores de la salud que -de acuerdo a esas miradas- constituía la razón principal de su aceptable funcionamiento, en la medida que daba a cada uno de aquellos el espacio necesario para garantizar su persistencia dentro del sector. Hasta para el más obtuso de los observadores resulta evidente que en la actualidad se registra un pronunciado desequili-brio entre los actores del sistema. Entre las obras sociales, por ejemplo, se han profundizado las desigualdades entre unas asegu-radoras de prestaciones mínimas, que muchas veces han terminado por conducir a sus afiliados a buscar atención en los hospitales públicos, y otras que ofrecen mejores servicios a sus adherentes a partir de sus mayores recursos, constituyendo una importante fuente de financiación del sector privado. Pero los desequilibrios se manifiestan todavía de una manera más pronunciada en la situación de los restantes actores. De una parte, el progresivo repliegue del Estado ha sumido al subsistema público en una crisis que fue haciéndose cada vez más profunda. Al mismo tiempo, el sector privado incrementó de manera espectacular su poderío dentro del sistema sanitario provincial, avanzando sobre todos los terrenos en los que el Estado local debilitó su presencia o la retiró por completo. No sobra destacar que esa retracción de ninguna manera obedeció al desarrollo y complejización del sistema sanitario, sino a una serie de decisiones que tuvieron por objetivo allanar el camino a la mercantilización de la salud en el ámbito de una provincia, donde el Estado había logrado cierto poder frente a las corporaciones médicas. Todos estos cambios dejaron profundas huellas en la sociedad neu-quina, modificando radicalmente las representaciones de la población acerca del sistema sanitario en particular y de los bienes públi-cos en general. Si hacia mediados de la década de 1990 los hospi-tales públicos de la provincia eran todavía vistos como instituciones que proveían servicios sanitarios de excelencia, unos pocos años más tarde esa imagen se invirtió en claro favor de las empresas privadas de la salud. El propósito de este capítulo consiste en analizar algunas dimensiones que permitan comprender ese proceso de progresivo deterioro de la salud pública y fuerte expansión del mercado sanitario que, con diferentes ritmos, se ha experimentado en la provincia de Neuquén a partir de los primeros años noventa. A nadie escapa que en la actualidad la situación del subsistema público de salud de Neuquén es especialmente crítica. Para compro-bar esa condición basta con volver la mirada a un tiempo cercano, apenas algo más de una década atrás, cuando a pesar de todas sus dificultades los hospitales públicos proveían respuestas sanitarias a una gran parte de la población. La velocidad con la que se ha des-arrollado ese proceso de descomposición no sólo ha socavado la capacidad de respuesta de las instituciones hospitalarias a las crecientes demandas sanitarias de una población en rápido crecimien-to. También ha modificado drásticamente el contexto en el que desempeñan sus tareas los distintos actores que forman parte de dicho subsistema. Lejos de ser un asunto de la sola incumbencia de aquellos, comprender las acciones que los mismos han impulsado ante dicha crisis resulta de suma importancia, no sólo para entender las demandas particulares que tales actores han formulado, sino porque sus luchas han implicado en cierto modo un límite a un avance todavía más profundo de las políticas de mercantilización del sistema sanitario neuquino, caracterizado desde la década de 1970 por la presencia medular del Estado provincial. Sin lugar a dudas, uno de los actores de mayor peso dentro del sector ha sido el sindicato de trabajadores de salud pública, enrola-do en la Asociación de Trabajadores del Estado (ATE) y protagonis-ta activo en la mayor parte de los conflictos desarrollados en aquel subsistema. El firme rechazo que, sobre todo a partir de los años noventa, ha manifestado contra los sucesivos gobiernos del MPN y en particular frente a sus políticas en materia de salud, permite incluir a dicho gremio en el conjunto de los llamados sindicatos “radicalizados”. Una participación no menos destacada en la defen-sa de la salud pública ha mantenido la Asociación de Profesionales del Hospital Neuquén, que reúne a los médicos de diferentes especialidades que desempeñan sus funciones dentro de dicha institu-ción. Aunque no siempre, los reclamos de ambos gremios han coincidido con bastante frecuencia. La solidaridad que las dos entidades han mostrado con otras organizaciones sindicales existentes en la provincia, en particular con aquellas caracterizadas por su firme oposición al partido-Estado que representa el MPN, es otro de los rasgos que define tanto su trayectoria histórica como sus modos de acción colectiva. En este capítulo nuestra atención estará puesta sobre todo alrededor de esas dos organizaciones gremiales que, tal como hemos mencionado, son las de mayor protagonismo al interior del subsistema público de salud. Ello se ha debido, en una buena medida, a que ambas se han desarrollado al interior del hospital Castro Ren-dón, nosocomio de mayor complejidad a nivel provincial, lo que ha dado a las dos organizaciones una importante capacidad de presión sobre el gobierno provincial. Los trabajadores profesionales y no de la salud pública, inicialmente miembros del gremio SUTEN, se incorporaron en 1987 a ATE, asociación que nucleaba una diversidad de trabajadores estatales y que entonces buscaba afirmarse a nivel nacional. Desde entonces, la Junta Interna de ATE en el Castro Rendón que se ha convertido en un vocero destacado de los reclamos de los trabajadores no profesionales de dicho hospital y un importante eslabón en la construcción de vínculos con los trabajadores de otras instituciones de la salud pública provincial. Entre ellas se cuenta la propia Asociación de Profesionales que, desde su creación, se ha mostrado como un actor de fuerte presencia en las luchas por la defensa de la salud pública. A partir de los años fina-les de la década de 1980, la Asociación estrechó sus lazos con ATE, promoviendo la afiliación de sus miembros a la entidad que reúne a los trabajadores estatales y participando activamente de las medidas impulsadas por esta última, aunque sin perder su autonomía como organismo gremial. En diversas ocasiones, las organizaciones que aglutinan tanto a los trabajadores profesionales como no pro-fesionales de la salud pública han hecho de la defensa de la ésta, una bandera que han sabido conjugar con sus reivindicaciones particulares. Hasta los años finales de la década de 1980, los conflictos giraban principalmente en torno a reclamos salariales o consistían en pro-testas ante cuestiones específicas, como por ejemplo el cobro de plus médico por parte de algunos sectores de profesionales de la salud. Sin embargo, las condiciones en las que hasta entonces habían desarrollado sus acciones colectivas se modificarían sensiblemente desde el inicio de los años noventa, a partir de cuando debieron hacer frente a sucesivas políticas de neto corte neoliberal que, con mayor o menor fuerza según las coyunturas, fueron aplicadas sobre el sector. En tal sentido, el prolongado conflicto des-atado en 1993 que incluyó la toma de la Subsecretaría de Salud, puede en cierto modo ser entendido como el “bautismo de fuego” de los trabajadores de la salud pública frente a un nuevo escenario cuyos rasgos no harían más que profundizarse durante el resto de la década. Para algunos de ellos, los acontecimientos de 1993 representaron un verdadero punto de inflexión en la historia del sistema sanitario provincial, en tanto que, a partir de esa fecha, comenzó a desplegarse “una política que claramente empieza a ser de desmembramiento.” Muy significativamente, el conflicto se produjo en el curso del pri-mer mandato de Jorge Sobisch como gobernador. Casi quince años después, en la actualidad, la contienda volvió a mostrar a los mismos actores: de una parte, los trabajadores sanitarios en defensa de la salud pública y de sus condiciones de trabajo; de la otra, el partido provincial, con Sobisch a la cabeza, firmemente comprometido con acentuar la mercantilización del sistema provincial de salud que emprendiera de manera tan decidida desde su primer mandato. Entre ambos momentos, el interludio de escasez de Felipe Sapag fue apenas una sombra de las políticas sanitarias impulsadas en sus mandatos anteriores y, por lo tanto, lo suficientemente débil como para no alterar el curso al que venía siendo empujada la sa-lud pública. “Se acabó la fiesta”. Auge neoliberal, ajuste y respuestas sindicales “Siempre elogié la capacidad de la provincia de Neuquén para pro-gresar dentro del contexto de las políticas de la Nación”, señaló Domingo Cavallo en su visita a la capital provincial, “pero la forma en que progresó esta provincia hasta hace algunos años está totalmente agotada.” La provincia de Neuquén, continuaba el econo-mista, “tiene que demostrar -y va a hacerlo- la misma inteligencia para encontrar la forma de crecer vigorosamente en este nuevo modelo.” Las palabras del entonces ministro de economía de la Nación, encarnaban bien el espíritu de las políticas implementadas por el gobierno encabezado por Sobisch. Desde su inicio en 1991, la nueva administración impulsó un proceso de racionalización del Estado provincial, basado en la reducción del “gasto público”. En la mirada neoliberal de la gestión Sobisch, esto comprendía entre otras a la inversión en las áreas de Salud y de Educación. Los mensajes públicos del mandatario advertían a los trabajadores estatales que éstos debían comprender que “se acabó la fiesta” y que, por lo tanto, era necesario someter al Estado provincial a una estricta po-lítica de ajuste presupuestario. Pero mientras los costos de esa voluntad fueron cargados sobre algunos, para otros la fiesta no hacía más que comenzar, especialmente en el caso de quienes veían en la salud pública un suculento botín al que lanzarse. Hacia 1993, el gobierno provincial encaró un feroz proceso de ajus-te que involucraba medidas como la reducción presupuestaria, el despido de 1.500 trabajadores estatales mediante jubilación com-pulsiva y la implementación del retiro “voluntario”, verdadera herramienta de coacción en un contexto marcado por el crecimien-to del desempleo. En el subsistema de Salud Pública esas políti-cas se tradujeron en la arbitraria suspensión de los concursos de residencias médicas, el congelamiento salarial y el impulso a la descentralización de los hospitales. Para Jorge Lara, el flamante ministro de Salud y Acción Social que reemplazaba a Horacio Lores en el cargo -cuando este último pasó a ser ministro de gobierno-, “la estructura administrativa creció más de lo necesario”, a lo que agregaba “la ausencia de gerenciamiento como una carencia grave del sistema”. Las palabras del ministro hacían evidente que el nuevo gobierno estaba decidido a apartarse de la tradición sanitaria de la provincia y abrir en ella un nuevo capítulo, siguiendo los li-neamientos que el gobierno de Menem estableció para la desregu-lación del sistema sanitario: la creación del hospital de autogestión, la libre elección de obra social por parte de la población trabajadora y la libertad de contratación entre aseguradoras y proveedoras de servicios médicos. La respuesta de los trabajadores de la salud pública no tardó en llegar y, tanto los empleados como los profesionales del sector, se plegaron a las medidas que ATE venía impulsando frente a la dila-ción con la que el gobierno provincial actuaba en la negociación de un nuevo convenio colectivo. Sin embargo, la fuerza de su reclamo sectorial hizo ganar a los trabajadores de la salud pública cierta autonomía respecto de las luchas de los demás estatales. Fue así que tras una nueva movilización hacia la Casa de Gobierno y ante la falta de diálogo de las autoridades -en particular del ministro Lara-, los manifestantes marcharon a la Subsecretaría de Salud, cuyo edificio finalmente decidieron ocupar en señal de protesta y ante la imposibilidad de instalar una carpa frente a la sede del Eje-cutivo, fuertemente protegida por personal policial. Una de las principales demandas era el establecimiento de aumentos salariales de emergencia, reclamo que fuera inicialmente planteado por los trabajadores del hospital Castro Rendón y a partir del cual se ex-tendió el conflicto a todo el sector. Pero también iban asociadas a esa exigencia, otras no menos importantes como la recomposición del valor punto, la exclusión del sector salud de la ley de reducción del empleo público sancionada por el gobierno provincial, el des-congelamiento de vacantes, la incorporación a planta permanente del personal contratado y el tratamiento de la carrera sanitaria por parte de la Legislatura. Ante los reclamos sociales, el gobierno mantuvo la actitud confron-tativa que ya entonces caracterizaba a la administración Sobisch y que habría de mantenerse como una marca de estilo. Esa negativa al diálogo hizo que la ocupación de la Subsecretaría de Salud se mantuviera por una veintena de días. En ese transcurso las autori-dades del sector, encabezadas por el ministro Lara, respondieron abriendo sumarios contra una docena de trabajadores -entre los que estaban Baltasar Álvarez y Hebe García, titulares de la Junta Interna de ATE y de la Asociación de Profesionales, respectivamen-te-, aún cuando más de 300 personas habían participado en la to-ma del edificio. El objetivo que el gobierno perseguía con esa arbitraria medida era claro: lograr el descabezamiento de los traba-jadores movilizados y apostar por su desgaste. Muchos directores y jefes de servicio y de área respondieron solidariamente con sus colegas sumariados, participando de la misma medida el personal de varios hospitales del interior provincial. En total, casi noventa profesionales renunciaban a sus cargos en protesta por la reacción del gobierno frente al conflicto. La radicalización no se debió exclusivamente a la acumulación de reclamos sectoriales postergados, sino también a condimentos polí-ticos que hacían de esa coyuntura una de particular efervescencia. Por un lado, desde mayo el gobierno de Sobisch venía impulsando la aprobación de la enmienda constitucional destinada a incremen-tar la proporcionalidad -incentivando la fragmentación del sistema de partidos-, pero sobre todo a establecer la posibilidad de reelec-ción del gobernador por un período adicional. El apoyo que fraccio-nes de otras fuerzas daban al proyecto de enmienda producía divi-siones al interior de partidos como el PJ, donde algunas figuras ya asomaban como entusiastas seguidores de Sobisch. Por otra parte, las campañas para la elección de diputados nacionales se encontra-ban en la fase final, con el MPN levantando la candidatura de Os-valdo Pellín -hasta entonces ministro de gobierno de Sobisch- como cabeza de lista. Esa definición terminó de hacer explícitas las divi-siones internas de aquel partido y fue durante ese mismo mes que la figura fundacional del MPN, Felipe Sapag, se lanzó en carrera hacia las elecciones de gobernador en 1995. Las divisiones facciosas dentro del partido tenían también su tra-ducción en el área de salud donde, una vez iniciado el conflicto, el ministro Lara y Gustavo Vaca Narvaja, intercambiaban acusaciones sobre la responsabilidad de los problemas por los que atravesaba la salud pública provincial. Asimismo, los representantes del feli-pismo no desaprovechaban oportunidad para expresar su solidari-dad con los agentes y profesionales movilizados, haciéndose pre-sentes en la misma ocupación de la subsecretaría o a través de de-claraciones a la prensa. Este escenario, en el que quedaban en evidencia divisiones y rivalidades dentro del partido gobernante, como también en las expresiones de la propia oposición, configuró una oportunidad política para que los trabajadores de la salud pú-blica adoptaran medidas de un calibre mayor al de las realizadas hasta entonces. Pocos días después de la ocupación de la Subsecretaría, una mar-cha bastante numerosa -de aproximadamente 2.500 manifestan-tes- contó con el respaldo de partidos políticos, gremios y otras asociaciones civiles. Frente a la intimación de desalojo ordenada por Luis Titanti, el juez que intervenía en la causa, los agentes y profesionales del sector continuaron con las medidas desarrollando paros de actividades -con masiva adhesión del personal- y convo-cando a una marcha en defensa de la salud pública que fue tam-bién replicada en ciudades como Zapala, Cutral Có, San Martín y Las Lajas. En la capital provincial, la marcha del 23 de septiembre logró movilizar alrededor de seis mil personas. El éxito de la movili-zación demostró un respaldo bastante amplio hacia la lucha de los trabajadores de salud pública y, no menos significativo fue que abrió importantes diferencias en las autoridades entre quienes im-pulsaban el desalojo mediante la fuerza policial y quienes se mos-traban en desacuerdo con ese procedimiento. Entre estos últimos se encontraba el propio jefe de la policía de Neuquén, Tomás Heger Wagner, quien fue objeto de apercibimiento judicial por no acatar -en dos oportunidades sucesivas- la orden de lograr la desocupación del edificio de la subsecretaría. La posición del jefe policial era de algún modo cercana a la de algunos altos funcionarios provinciales, como el caso del propio Lores, para quien debían hacerse todos los esfuerzos posibles por resolver el conflicto “procurando evitar el uso de la fuerza pública.” Empero, el gobierno provincial no cejaba en su postura de no iniciar el diálogo hasta tanto los manifestantes no desocuparan la Subsecretaría de Salud. “No nos oponemos al diálogo”, expresaba el propio Sobisch, “cuando desocupen el edificio de salud dialogaremos tantas veces como sea necesario.” La posición del mandatario coincidía con la del juez Titanti, quien por tercera ocasión ordenaba el desalojo de las instalaciones, aun-que esa vez sin establecer ya un plazo perentorio. Durante prácticamente todo el tiempo que duró la ocupación de la Subsecretaría, el sindicato ATE, conducido por Julio Fuentes, man-tuvo un lugar protagónico en el desarrollo del conflicto, participan-do activamente en todas las medidas tomadas por los trabajadores del sector de salud pública. Sin embargo, las relaciones de dicho sindicato con la Junta Interna y con la Asociación de Profesionales comenzaron a deteriorarse a partir del levantamiento de paros im-pulsado por ATE. En la primera ocasión, la dirigencia del sindicato explicó, en relación a la suspensión del paro provincial de 24 horas definido la semana anterior, que “no fue posible la instrumentación de la medida en tan poco tiempo.” El propósito que pretendía seguirse con ello era el de mostrar voluntad de avanzar en la nego-ciación con las autoridades provinciales -las que a su vez propusieron retrotraer la situación al día previo a la ocupación del edificio, lo que incluía la anulación de los sumarios-, por lo que las diferen-cias existentes entre las organizaciones no se hicieron públicas. Fue así que el día para el que inicialmente se había fijado el paro provincial, terminó siendo el mismo en el que se produjo la desocupa-ción voluntaria de la subsecretaría, luego de los veinticuatro días que duró la medida. Sin embargo, el nulo avance de las negocia-ciones con las autoridades del área, condujo a algunos a pensar que las decisiones tomadas por la conducción sindical no habían resultado las mejores, volviendo pronto a tomarse medidas de fuerza. Algunos días más tarde, Sobisch accedió a mantener una audiencia con los trabajadores de salud pública, pero advirtiéndoles que aceptar el pedido de incremento salarial significaría “agregarle un déficit de ocho millones de pesos más al déficit, sería provocar un suicidio colectivo.” La reacción de los gremios involucrados en la protesta llegó cuando se conocieron los resultados (nulos) de esa reunión, haciendo así efectivo el lanzamiento del paro por tiempo indeterminado -con huelga de hambre y atención mínima de guardias- que había sido consensuado la jornada anterior. Desde ese momento, las divergencias al interior de las organizaciones del sector comenzaron a hacerse más notorias. Primero, entre los profesionales de hospitales como el Castro Rendón, donde una mayoría de los mismos rechazó acatar el paro y propuso continuar nego-ciando con el gobierno, al tiempo que volvían a sus funciones. Por otra parte, Álvarez, dirigente de la junta interna de ATE en el mismo hospital, acusó a esos profesionales de simpatizar con el gobierno provincial y actuar en favor del mismo. Las medidas de fuerza se mantuvieron por algunos días más, con un alto grado de adhesión tanto por parte de los agentes como de una buena parte de los médicos nucleados en la Asociación de Profesionales. Durante esos días los sindicalistas buscaron un acerca-miento hacia el obispo local, Agustín Radrizzani, y su antecesor Jaime de Nevares, con el objetivo de mantener una reunión infor-mativa para lograr que eventualmente se ofrecieran como media-dores en el conflicto. Pero la iniciativa no concretó ninguna me-diación efectiva, tanto por la negativa del gobierno provincial de volver a iniciar un proceso de negociación como por la falta de una precisa definición por parte de Radrizzani. Ese estado de parálisis conllevó a una profundización de las acciones de protesta: al paro, la quita de colaboración, las movilizaciones y las huelgas de ham-bre, se agregó la posibilidad de una “evacuación” del hospital Cas-tro Rendón. Frente a esa perspectiva, desde el gobierno comenzó a amenazarse con la iniciación de denuncias penales por abandono de los cargos en el caos que la medida llegase a hacerse efecti-va. Dado ese complejo escenario, los trabajadores que seguían participando en la protesta no optaron por empujar el conflicto hacia una mayor radicalización -concretando la evacuación hospita-laria-, sino que apuntaron a fortalecer su respaldo en sectores aje-nos al conflicto. A partir de esa estrategia, se instaló una suerte de hospital de campaña en el centro neuquino –más adelante replica-do en otros barrios de la capital-, buscando afianzar el apoyo de la sociedad hacia la lucha en la medida que, dada la negativa de las autoridades oficiales a conceder aumentos salariales, la reducción de atenciones en los centros sanitarios se extendía día tras día. Este tipo de estrategias no sólo se demostrarían de vital importan-cia para lograr la movilización de vecinos de distintos barrios de la capital a los actos de protesta realizados por los gremios de los tra-bajadores de la sanidad pública. Como veremos, constituirían una valiosa experiencia en la trayectoria gremial de la dirigencia del sector. Mientras tanto, se produjo un verdadero impasse en el desarrollo del conflicto, con las partes en pugna en constante medición de fuerzas pero sin lograr pasos significativos en la resolución del mismo. Si desde ATE y la Asociación de Profesionales se esgrimía la posibilidad de profundizar el quite de prestaciones en los estable-cimientos sanitarios, desde el gobierno provincial se amenazaba con el descuento de los días de paro. A mediados de noviembre, ante un nuevo guiño de negociación de parte de las autoridades, fue necesario para los trabajadores que mantenían la protesta defi-nir la continuidad o el levantamiento de las medidas. El 16 de no-viembre, luego de una nueva reunión del Congreso Provincial de Salud -entidad que congregaba al personal sanitario de distintos establecimientos públicos-, se resolvió terminar con el paro por tiempo indeterminado y reducirlo a un paro semanal de 24 horas para sostener los reclamos del sector. Sin embargo, la medida no contó con el respaldo unánime de las organizaciones que participa-ban en el conflicto. Dirigentes de algunas de ellas juzgaron que la decisión del Congreso había resultado poco transparente por parte de la dirigencia de ATE y aprovecharon la ocasión para marcar sus diferencias con estos últimos. Así lo hicieron los titulares de la Aso-ciación de Profesionales y de la junta interna del hospital Castro Rendón, acusando a los dirigentes de ATE de complicidad con las autoridades provinciales y refiriéndose al levantamiento del paro como “un triunfo que la dirigencia gremial le dio al gobierno”. La polémica decisión de terminar el paro, que pareció fortalecer la po-sición del gobierno -por primera vez en el todo conflicto se cumplió las amenazas de descontar los días de adhesión a la huelga-, creó una oportunidad propicia para la emergencia de internas sindi-cales. Desde algunas seccionales de ATE del interior de la provincia, se responsabilizó a la conducción de impedir el triunfo de la lucha mantenida por mas de tres meses, dado que un resultado semejan-te habría fortalecido a dirigentes -en particular, el propio Baltasar Álvarez- que podrían disputar espacio a la conducción del gremio, entonces encabezada por Julio Fuentes. Algunos días después, el Congreso Provincial de Salud resolvió la finalización de todas las medidas de fuerza, suscitando la disconformidad de quienes busca-ban mantener algún tipo de acciones de reclamo. La decisión se debió a la escasa adhesión de los profesionales y empleados de salud a los quites de colaboración y las movilizaciones. En la mira-da de un dirigente de ATE, tal resolución no representaba ninguna claudicación “porque en la práctica las medidas ya no se cumplí-an”, tomando como ejemplo las asambleas celebradas en los principales centros de conflicto que, como en el hospital Castro Rendón, debieron levantarse por falta de asistentes. Sin embargo, los trabajadores del sector sanitario tenían otra expli-cación sobre la decisión de ATE de poner fin al conflicto. Como re-cordaría el propio Baltasar Álvarez casi quince años después, “en el conflicto del ’93, la conducción de ATE jugó claramente a que el conflicto se perdiera para que la responsabilidad no fuera del Con-sejo Directivo Provincial de ATE, (sino) fuera de esta junta inter-na.” Para el dirigente de la junta interna de ATE en el Castro Rendón, la derrota se explicaba también por la equívoca lectura que la dirección provincial del sindicato había hecho del gobierno que asumió en 1991. Para Álvarez, los dirigentes de ATE estaban entonces “muy enamorados con el gobierno de Sobisch, donde se planteaba darle participación a los trabajadores en la obra social, en vivienda, en el EPAS, en el EPEN (…) un enamoramiento que me acuerdo fundamentalmente con los sectores que encabezaba el mi-nistro Lara”. Como veremos más adelante, mantener distancia respecto de los gobiernos provinciales ha sido una de las preocupa-ciones constantes de la dirigencia de la junta interna a la hora de definir sus estrategias. Finalmente, el Congreso de Trabajadores de Salud Pública celebra-do en la ciudad de Neuquén el 29 de ese mes, resolvió el completo levantamiento de las medidas que hasta entonces se habían des-arrollado. En el balance de los resultados obtenidos tras cuatro me-ses de intensa lucha, el Congreso destacaba el nombramiento de personal, la inversión en equipamiento en algunos sectores y un bastante vago “intento oficial de satisfacer ciertos requerimientos de la comunidad”. Sin duda, un saldo bastante magro si se lo com-para con las demandas que motivaron el inicio del conflicto. Pero acaso lo más interesante es que el comunicado surgido de aquella reunión no contenía el tono de una arenga a la lucha sino el más amargo de la aceptación de una derrota: “seguiremos con nuestra lucha, porque la sabemos justa, porque más allá de reclamos co-yunturales, los que se enfrentan son dos modelos: el del ajuste y el de quienes conocimos alguna vez un plan de salud en la provincia. Por eso decimos: A nuestros compañeros: esta pelea continúa día a día desde cada sector de trabajo. Al resto de los trabajadores y a la comunidad: unifiquemos nuestros reclamos. Hoy más que nunca no podemos evitar el ajuste desde un solo sector.” Este balance negativo llevó a los gremios envueltos en el conflicto a dos conclusiones importantes. Primero, a la comprobación de que las luchas sectoriales tenían más posibilidades de contrarrestar exi-tosamente las políticas oficiales si contaban con la adhesión activa de sectores sociales más amplios. A pesar de la derrota en la que terminó, la experiencia de 1993 parece haber constituido un apren-dizaje para la dirigencia sindical del subsector público. Como el propio Álvarez recordaría quince años después de aquel conflicto, las lecciones aprendidas entonces continúan siendo válidas en la actualidad: “hoy sigue siendo exactamente lo mismo. Si hoy algu-nos creen que por la fuerza de los trabajadores solamente se gana un conflicto, yo creo que no. Se gana el conflicto si somos capaces de hacer entender a la comunidad que la comunidad tiene que par-ticipar, discutir y hacerse cargo de la defensa del sistema público de salud. Sólo con los trabajadores no alcanza.” En segundo lugar, y no menos importante, esa lucha que se cerra-ba con resultados poco favorables constituía el primer capítulo de una historia que continuaría desarrollándose en los años siguientes. Pronto iba a quedar claro, como lo había anticipado el propio So-bisch en el curso del conflicto, que más allá de la resolución que el mismo tuviese, “nada iba a cambiar el rumbo del gobierno, ni antes ni ahora.” Pero ¿qué significaba esto en relación al contexto es-pecífico de la salud pública provincial? En su afán de confrontar con los agentes y profesionales en protesta, el entonces ministro del sector dejaba bien claro cuáles eran los nuevos objetivos en mate-ria de salud pública. En la mirada de las autoridades del sector, una de las razones de la crisis del subsistema público de salud residía en el desgobierno de las instituciones hospitalarias, lo que había dado lugar a una situación de sectorialización de las prestaciones que impedía una adecuada coordinación de las mismas. En su opi-nión, “porque no haya existido durante años una conducción firme, o por confusión de roles, o por el asambleísmo para la toma de de-cisiones, cada especialidad o sector hizo su propio sistema de tra-bajo, su ‘chacra’. Antes había una coordinación horizontal que faci-litaba la circulación y el cumplimiento de una orden de arriba.” Las palabras de Lara denotan que ya en los tempranos noventa se estaba pensando en un nuevo diseño organizativo para las institu-ciones que conformaban el subsistema público de salud, modelo cuya aplicación fue puesta en práctica con los nuevos estableci-mientos hospitalarios que se inaugurarían posteriormente. Pero según Lara existían otros muchos aspectos sobre los que era necesario introducir reformas, “como es (el caso de) toda la geren-ciamiento de un sistema muy complejo que mueve muchos millo-nes de dólares y que requiere de una administración muy ágil y adecuar un montón de normatizaciones para que no nos trabemos nosotros mismos con una burocracia que está desactualizada.” Esto implicaba, bien a tono con las políticas neoliberales que los gobiernos nacional y provincial venían poniendo en práctica, intro-ducir criterios de mercado en la salud pública “para poder asegurar una buena y eficiente prestación”, lo que entre otras cosas signifi-caba que -en palabras del propio Lara- “si un empleado del hospital falta a sus obligaciones el Estado pueda tener el derecho de despe-dirlo, como si fuera un patrón privado.” Ese peculiar entendi-miento acerca de la salud pública marcaba la presencia de una ra-cionalidad de nuevo tipo que en lo sucesivo regiría la definición de las políticas sanitarias de la provincia. En tal sentido, al recordar los hechos de 1993, César Dell’Alli señala como un signo de los nuevos tiempos en salud que esa fue “la primera vez que el Ministerio (de Salud) queda en manos de alguien que es simplemente técnico económico, digamos. Y que aparte el planteo de Lara es netamente economicista (….) dejando de lado la idea de salud entendida como derecho, como salud para todos.” En la mirada de Baltasar Álva-rez, el conflicto de 1993 desnudó que “la Subsecretaría de Salud, que era el órgano de planificación de las políticas del sistema públi-co de salud, la que coordinaba, la que controlaba, perdió el rumbo desde el punto de vista técnico”, quedando a partir de entonces subordinada a una racionalidad neoliberal. Como la trayectoria pos-terior del sector iba a testimoniarlo, el objetivo de debilitar el sub-sistema de salud pública para vigorizar un mercado de salud que hasta entonces tenía modestas dimensiones, estaba planteado en su agenda desde bien temprano. Claro que no se trataba de una mera adecuación de la provincia a las políticas neoliberales, sino también del firme interés por hacer de un bien público como la sa-lud un negocio altamente lucrativo. Un espejismo del bienestar. Crisis económica, conflic-tos sociales y parálisis institucional En 1995, Felipe Sapag volvió a ocupar el cargo de gobernador. El masivo apoyo electoral que recibió daba cuenta de las expectativas que la población neuquina tenía de retornar a las condiciones de relativo bienestar social a la que estaba asociada la figura del líder. En particular, en el ámbito de la salud pública se esperaba que el retorno de “Don Felipe” implicara un fortalecimiento del sector, lo que parecía probable en la medida que el sistema sanitario era pre-sentado como una obra emblema del” felipismo”. En la perspectiva de importantes sectores de la salud pública, el nuevo gobierno se apartaría de las políticas sanitarias del período anterior, conducien-do a la recuperación de cuanto menos los pilares fundamentales del “Plan de Salud”, verdadero mito de origen en el imaginario de la comunidad sanitaria del sector público provincial. Pero el mandato de Sapag estuvo marcado desde el inicio por la multiplicación de los problemas sociales. En primer lugar, el au-mento del desempleo en la provincia disparó los indicadores en tal materia del orden del 7% en 1991 a casi el 17% para 1995, pro-blemática a la que el gobierno de Sobisch respondió con la aproba-ción, en los últimos meses de su mandato, de la ley 2.128 de sub-sidio al desempleo, la cual se convirtió en una pesada carga para el gobierno que le siguió. La situación generada por el aumento de la desocupación y de la pobreza cobró su forma más nítida en 1996 y 1997, durante las puebladas vividas en la ciudad petrolera de Cu-tral Có, duramente golpeada por la privatización de YPF. A ello se agregó la decisión que en 1997 tomó el gobierno provincial de re-ducir a la mitad los montos percibidos por los empleados estatales en concepto de zona desfavorable. La medida impactó fuertemente en la situación de ese amplio conjunto de trabajadores y arrojó a la protesta a los sindicatos del sector público. En el área sanitaria en particular, la consecuente reducción salarial provocó una importan-te fuga de profesionales en busca de mejores remuneraciones, re-sultado del que se benefició sustancialmente el subsector privado al incorporar médicos de considerable trayectoria en sus respectivas especialidades. Pero acaso el efecto más visible de aquella política fue la importante cantidad de profesionales que redujo su dedica-ción en las instituciones hospitalarias, dando lugar así a una verda-dera estampida hacia el régimen de semi-exclusividad horaria. En ese marco de paulatino deterioro del subsistema público, uno de los acontecimientos más salientes durante el último mandato de Felipe Sapag fue la inauguración del hospital Dr. Horacio Heller, en marzo de 1999, que llevó ese nombre en homenaje al médico falle-cido en 1991, poco después de ser designado Director del hospital Castro Rendón. La definitiva apertura del Heller significó la culmi-nación de un proyecto que contaba ya con más de diez años de historia. En abril de 1987, el gobernador Felipe Sapag y el entonces Ministro de Salud y Acción Social de la Nación, Conrado Storani, firmaron un acuerdo de rehabilitación de la infraestructura de la salud, entre cuyos objetivos se contaba la construcción de nuevos establecimientos sanitarios. La financiación del proyecto provendría de una serie de préstamos que el Banco Interamericano de Desa-rrollo (BID) otorgó al gobierno de Alfonsín. La aprobación del con-venio por parte de la Legislatura neuquina se produjo hacia fines de 1989. Desde el comienzo, el origen de esos fondos generó entre los actores de la salud pública provincial cierta suspicacia acerca de las consecuencias que ello traería para el sistema del que formaban parte. La construcción de un hospital a partir de fondos provistos por una institución como el BID llevaba a más de uno a sospechar que en ese proyecto asomaba una nueva noción de la salud, ligada a concepciones neoliberales de eficiencia y productividad. La expresión más concreta de rechazo al nuevo nosocomio y a lo que el mismo representaba para el futuro de la salud pública, se dio precisamente el día de la inauguración del hospital. En esa oportunidad, una manifestación integrada en su mayor parte por trabajadores estatales, dio cuenta de su posición concurriendo al acto para hacer explícita su desaprobación hacia el nuevo hospital, en el cual veían una avanzada neoliberal sobre el subsector público de salud. La inauguración finalizó abruptamente debido a los inci-dentes que se produjeron, cuando los manifestantes comenzaron a lanzar pedradas sobre las autoridades y profesionales que se en-contraban en el palco oficial. Curiosamente, el personal del hospital realizó sus primeras atenciones pocos minutos después, cuando debieron recibir asistencia las personas lesionadas por los proyecti-les. En la memoria oficial del hospital Heller, ese 19 de marzo fue un día que quedó “impregnado por los lamentables sucesos que empañaron el acto oficial y marcaron para siempre la historia del nuevo Hospital.” Para la institución, ese episodio inaugural deja-ría una marca indeleble en la trayectoria futura del hospital, en tan-to que daba cuenta del rechazo que importantes sectores del sub-sistema público habrían de mantener contra ella en los años si-guientes. Sin embargo, desde la nueva institución el rechazo manifestado por otros sectores sanitarios era interpretado como un síntoma de la esclerosis del subsistema público provincial, incapaz de aceptar la introducción en su seno de nuevas políticas y estrategias. El nuevo hospital se representaba a sí mismo como modelo de modernidad y eficiencia, en contraposición a las estructuras sanitarias tradiciona-les. Aunque reconocía los méritos del subsector público, señalaba que desde la década de 1980, la provincia de Neuquén se había resistido a avanzar en los procesos de reforma del Estado alentados desde el nivel nacional y que “en lo que refiere al Sector de Salud, los cambios han sido escasos, y en muchas oportunidades, a pesar de haberse propuesto los lineamientos políticos, no se llevaron a cabo a veces por falta de consenso, y otras por estar muy arraiga-do en los agentes del estado y en la sociedad conductas tradiciona-les de difícil modificación.” Todo esto resultaba sobre todo claro en cuanto al nuevo modelo de organización hospitalaria desde el que fue concebido el Heller, bus-cando reemplazar la matriz clásica del “Plan de Salud” por un nue-vo esquema basado en el esquema de cuidados progresivos. La decisión de “definir un modelo institucional que rompiera las clási-cas estructuras verticalistas que durante varias décadas fueron (y aún lo son todavía) modelos de organización hospitalaria”, impli-caba la voluntad de difundir ese régimen ya que “puede ser un mo-delo que esperamos pueda ser repetido en otros efectores del Sis-tema de Salud de la provincia del Neuquén.” La misma opinión era suscripta por el entonces Director Ejecutivo del Hospital Heller, el Dr. Ricardo Santoni, para quien la adopción de “un modelo de internación por Ciudados Progresivos, en lugar del clásico agrupa-miento por servicios, característico del resto de la provincia” se fundaba en la intención de “conformar al hospital como una organi-zación hospitalaria acorde con las necesidades de la comunidad a la que debería asistir y teniendo como objetivos aumentar el alcance, flexibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios ofrecido, optimi-zando la utilización de los recursos físicos y humanos.” En la idea que el nuevo modelo organizativo podría satisfacer mejor es-tos objetivos estaba implícita la que identificaba al modelo tradicio-nal de no responder adecuadamente a las demandas sanitarias de la población. En su breve historia el nuevo hospital ha sido objeto de profundas críticas por parte de los trabajadores de otras instituciones sanita-rias. Pero las tensiones que despertó entre los actores de la salud pública provincial no han respondido exclusivamente a las fuentes a partir de las cuales se financiaron los más de 27 millones de pesos que representó la construcción del nosocomio. Sobre todo, las críti-cas han apuntado a la escasa vinculación del hospital Heller con el conjunto del subsistema público de salud, lo que se ha reflejado, entre otras formas, en dificultades para desarrollar estrategias con-juntas frente a las demandas sanitarias de la población. Aún cuan-do desde la propia institución se ha expresado la necesidad de esa integración al subsector público, el modelo organizativo que des-de el propio Heller se defiende como modelo de eficacia en la aten-ción y de optimización de los recursos, con frecuencia ha sido visto como un diseño que conduce al hospital hacia un relativo aisla-miento respecto de las demás instituciones del sector público. En la perspectiva de algunos actores era razonable y necesaria la crea-ción de un hospital de complejidad VI en Neuquén, para cubrir así la demanda que creaba el sostenido crecimiento poblacional de la ciudad. Se daba por supuesto, además, que la nueva institución vendría a integrarse al conjunto del subsector público. Sin embar-go, el resultado no fue el esperado. Para Dell’ Alli, titular de la Aso-ciación de Profesionales, aquel hospital “nace como una cosa total-mente separada. Con una forma de funcionamiento detrás, separa-da del sistema. El Heller es como la niña bonita que se la pone ahí (…) y se desintegra totalmente el funcionamiento. (…) No hay nin-guna interrelación entre los servicios. Al contrario, hay un corte entre los servicios en general, hay una falta de integración al resto de los hospitales.” Es interesante que, al menos de acuerdo a algunas interpretacio-nes, esa desarticulación entre instituciones hospitalarias no habría sido un resultado involuntario sino uno deliberadamente perseguido por las autoridades. El Heller habría sido concebido como un noso-comio libre de los problemas de otras instituciones sanitarias pro-vinciales. En particular, libre de la presencia gremial que caracteri-zaba al hospital Neuquén. El propio Dell’Alli señala que los profe-sionales que se desempeñan en el Heller “hacen la suya. Pero no es que hagan la suya porque los efectores directos, o sea el médico, los que están en la trinchera, quieren hacerlo así. [Sino] Porque la normativa de trabajo del Heller es así.” Y esa normativa habría es-tado en sintonía con los objetivos de los funcionarios del área, para quienes el nuevo hospital “no se tiene que contaminar del resto”. Esta frase, en boca de Valdemarín, varias veces repetida: ‘No quie-ro que esto se transforme en lo que es el Neuquén. No quiero que se contamine de esto.’” Que el nuevo hospital pretendía diferenciarse de las demás institu-ciones del sistema sanitario, lo refleja de manera incontestable su rechazo a la organización por áreas o servicios, aún cuando su di-seño organizativo no parece haber sido aceptado pasivamente por todos los profesionales de la institución. Pero no es sólo allí don-de se manifiesta esa pretensión. Uno de los rasgos característicos del Heller fue la firmeza y convicción con la que se apoyó la terceri-zación de algunas tareas, en particular de aquellas no asistenciales como seguridad, mantenimiento, limpieza, lavadero y cocina. Algu-nos años después de la puesta en marcha del hospital, desde la propia dirección del Heller se defendía la tercerización señalando que “esta decisión, de avanzada en la provincia, permite que la conducción solamente se ocupe de la supervisión y funcionamiento de los servicios brindados por las empresas.” En un contexto de alta desocupación, como el Neuquén de media-dos de la década de 1990, el traspaso de tareas al mercado era justificado como una estrategia para la creación de puestos de tra-bajo y, en función de tal objetivo, la comisión organizadora del Heller mantuvo varias reuniones con representantes de las comi-siones de los barrios más populares de la ciudad -Gregorio Álvarez, Gran Neuquén Norte, Gran Neuquén Sur, Villa Ceferino, Islas Mal-vinas, Cumelén y Unión de Mayo-, precisamente aquellos cuya de-manda sanitaria debía ser atendida por el nuevo hospital. Desde las comisiones vecinales se elevó la propuesta de construir una Coope-rativa de Trabajo que, empleando trabajadores desempleados de dichos barrios, se haría cargo de proveer los servicios no asisten-ciales en el hospital Heller. No obstante, el proyecto no logró contar con el respaldo de las autoridades del Ministerio de Salud ni del propio hospital quienes, siguiendo un razonamiento netamente económico, finalmente optaron por ceder aquellas tareas a empre-sas privadas. De allí que el argumento de mayor peso a la hora de justificar la necesidad de la tercerización fuera de índole estrictamente econó-mica. Desde la gerencia de administración del hospital el modelo de la tercerización era defendido en razón de que las tareas traspasa-das a firmas privadas “se han venido desarrollando a un costo glo-bal menor respecto a la alternativa de realizarla con recursos pro-pios”, debido a que “el costo del salario promedio es menor (y que) el ausentismo es más controlable y por lo tanto menor.” Presen-te en el hospital desde su nacimiento, la lógica de la tercerización se instaló como modo de remediar las dificultades con las que se topaba la institución en su funcionamiento cotidiano. Algunos años más tarde, cuando pedidos de pase, readecuación de tareas y tras-lados originaron que la cantidad de camilleros fuera insuficiente, el hospital no impulsó la contratación de nuevos camilleros, sino su reemplazo por personal de la empresa de limpieza. El ejemplo demuestra la fuerza que un razonamiento de carácter economicista había ganado en la institución, haciendo que las fronteras entre lo público y lo privado no estuvieran claramente definidas, abriendo el campo a un permanente acecho del último sobre el primero. La misma racionalidad parecía ser dominante entre las autoridades sanitarias de aquel período. Esto hace que en la opinión de algunos trabajadores del subsistema público de salud, más allá de los cam-bios gubernamentales, sea posible identificar una clara continuidad en las políticas del sector. Para Baltasar Álvarez, entre las diferen-tes gestiones ministeriales que se han sucedido a partir de los ’90, no existe “ninguna diferencia, porque cualquiera de esas personas lo que permitieron, lo que quisieron hacer fue, en el caso de Val-demarín juntamente con Lara, meter dentro de los hospitales las consultoras que venían del Banco Mundial (…) Cuando asume la segunda etapa, cuando asume Gore, lo que plantean es la incorpo-ración a los hospitales de autogestión, que las consultoras lo que iban a hacer en esa etapa era un relevamiento para después tener todos los elementos para incorporar a la provincia de Neuquén los hospitales de autogestión.” Aunque en términos generales coincide con esa lectura, Dell’Alli sugiere que si las políticas de desmantelamiento del sistema públi-co de salud no avanzaron con la misma velocidad que lo hicieron en los gobiernos anterior y posterior, los años que transcurrieron entre 1995 y 1999 se habrían caracterizado por una parálisis que estuvo muy lejos de recuperar los pilares del sistema de salud con el que se identificaba el gobierno de Felipe Sapag. Así, el período repre-sentó “un largo paréntesis que en realidad fue profundizando un poquito la cosa. Porque al no resolverse cosas de fondo, como re-cuperar la idea del full-time, recuperar al recurso humano, estimu-lar al recurso humano (para) que se quiera quedar, (tendió a) favo-recer la expulsión del recurso humano con una merma del 20% como la que se hizo.” Además, durante esos años “no se estimu-la el desarrollo económico de lo otro (el equipamiento sanitario), no se estimula el crecimiento, no se ve que haya pautas. Por ejemplo, un plan de capacitación, que era un poco uno de los pilares y es-tandartes del sistema. Un decía, ‘bueno, vuelve esta gente, volve-rán a estimular la capacitación para referencia y contrarreferencia, los planes de capacitación…’ Nada. Entonces bajamos un poquitito más, un peldaño más en la estructura.” Más allá de acciones puntuales en materia sanitaria -como la inau-guración del nuevo hospital, aún con todas las críticas que el mis-mo recibió-, el gobierno de Sapag no resultó más que un espejismo del bienestar cuya restauración era esperada por muchos sectores de la sociedad neuquina. Al no haber encarado la recuperación del subsistema público salud que numerosos actores esperaban del gobierno, el sector continuó prisionero de la inercia heredada de las políticas de la administración anterior. Por el contrario, las pocas medidas que se tomaron en el sector tendieron a profundizar las dificultades del mismo, como sucedió con la reducción en un 50% de los montos percibidos por zona desfavorable, lo que provocó una muy fuerte estampida de profesionales que abandonaban sus dedicaciones exclusivas en busca de mayores remuneraciones en el ascendente sector de las clínicas privadas.

 

 

 

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